张建平教授：《复发性流产诊治专家共识（2022）》解读-凯发k8国际首页登录

编者按：2022年9月，中华医学会妇产科学分会产科学组的相关专家在2016年《复发性流产诊治的专家共识》的基础上，结合最新的国内外研究和指南，更新发布了2022版的专家共识。为了使广大临床工作者进一步了解此版共识更新的内容以及复发性流产诊治相关的要点，妇产医典特邀共识执笔专家之一、中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授进行专访，对该共识予以解读。

妇产医典：张教授您好，近年来，复发性流产（rsa）的发病率呈现增高趋势，国内外妇产科领域对该病都十分关注，那么，在医疗技术处于快速发展的今天，您认为我国目前rsa治疗的现状如何？

张建平教授：近年来，随着大家对复发性流产乃至其他生殖障碍性疾病的关注，复发性流产的诊疗出现了一股“诊疗热”。这股“诊疗热“一方面提升了大家对复发性流产的认识，推动了复发性流产诊疗技术的进步，使其治疗的成功率明显上升；另一方面也导致了过度诊疗现象的出现。

目前，我们尚未完全阐明复发性流产的发生机制，临床中对于不明原因的复发性流产患者，大多是给予探索性的治疗。对于探索性治疗，临床医生本应十分慎重，但出于种种原因，临床中仍然存在治疗乱象。在复发性流产诊疗技术进步的同时，如何去规范诊疗行为，是国内相关领域专家的一项重要工作。

妇产医典：2022年9月，中华医学会妇产科学分会产科学组更新发布了《复发性流产诊治的专家共识（2022）》，本次更新主要修订、更新了哪些方面的内容呢？

张建平教授：我们第一版复发性流产诊治的专家共识是在2016年发布，6年过去，复发性流产相关的研究取得了一定的进展，我们对复发性流产的认识亦有很大的进步。

在2022版专家共识中，我们修订了多条内容，其中一个较大的改动是关于复发性流产的定义。迄今为止，国际上对于复发性流产的定义都是参差不齐的。首先是在流产次数方面，妊娠后流产多少次是复发性流产；其次，对妊娠的定义，不同的国家也有不同的说法；第三，流产的周数上限，是28周之前还是24周之前的流产属于复发性流产；第四，流产是否连续，有些国家认为连续2次或3次及以上的流产才是复发性流产；第五，连续流产是否为同一性伴侣的问题；第六，生化妊娠算不算一次流产。

经过全国专家的讨论，此版共识中推荐，将与同一配偶连续发生2次及以上在妊娠28周之前的妊娠丢失定义为rsa，包括生化妊娠。该定义与国际上对复发性流产的定义不尽相同，美国生殖医学会的标准是2次或2次以上20周之前的妊娠丢失；rcog的标准则是连续发生3次或3次以上，妊娠24周前的胎儿丢失。

我们继续沿用28周作为流产的孕周上限主要是考虑到早产的分界问题。不同国家对于早产的定义不同，一些发达国家认为出生胎龄小于20周或者24周的为早产，我国目前认为出生胎龄小于28周的为早产。对此，也有专家提出修正早产的定义，将出生胎龄范围调整至20周或24周，但我国出生胎龄为24周的早产儿救治成功率不高，在很多三甲医院出生胎龄为26周的早产儿才有一定的存活率。因此，对于流产的孕周上限仍然沿用28周。

对于该定义，需要补充说明的是，虽然专家共识中对复发性流产定义为妊娠28周之前的妊娠丢失，但对于妊娠26周之后的晚期流产，如孕妇家属要求或者是

医疗机构有抢救能力的话，也应尽量去救治妊娠26周以后、甚至妊娠24周以后的晚期流产儿。

除定义外，此版共识还修订了病因筛查方面的推荐。由于复发性流产病因复杂，既往我们认为需要全面地筛查，但对于具体的筛查内容，没有明确地去界定。此版共识根据各种病因与复发性流产相关程度的循证医学证据进行了推荐。对于循证医学证据比较明确的病因，推荐进行系统的病因筛查，对于循证医学证据与复发性流产密切度不大，初筛时不建议筛查。

在遗传学方面，建议复发性流产夫妇行绒毛染色体检查，该检查能够判断出这一次的流产是否是自然淘汰。如果染色体异常，建议复发性流产的夫妇在下一次妊娠前进行遗传咨询和产前诊断，明确夫妻双方的染色体异常是不是通过遗传垂直传播，或是否存在导致染色体结构突变的相关因素以及是否为偶发性的突变。

反复出现胚胎或胎儿染色体异常的复发性流产患者，可以考虑pgt，通过植入前遗传学筛查来筛选出优质的胚胎进行移植。无论流产次数多少，都建议进行绒毛染色体的检查。

在免疫因素方面，推荐对复发性流产患者进行aps筛查的同时，进行其他自身免疫性疾病的初步筛查，如抗磷脂抗体、抗核抗体。因为自身免疫性疾病导致的

流产治疗效果较好。

在2016版专家共识中，没有不明原因复发性流产诊疗相关的推荐意见，在实际临床中，有部分患者是经过检查仍然无法找到病因的，对于这部分患者，可以根据患者的个人情况给予个体化的试探性治疗方案，包括淋巴细胞主动免疫、免疫球蛋白、免疫抑制剂环孢素、肿瘤坏死因子拮抗剂、粒细胞集落刺激因子等，但以上治疗方法均不推荐作为常规治疗方法。

妇产医典：复发性流产（rsa）严重影响女性的身心和生殖健康，目前，导致rsa的主要危险因素和病因主要有哪些？

张建平教授：复发性流产的病因十分复杂，总的来讲有遗传因素、解剖因素、免疫因素、血栓前状态、内分泌紊乱、男性因素以及环境因素等。在导致复发性流产的占比中，早期流产主要以免疫因素比较多见，晚期流产主要以免疫因素、解剖因素以及血栓因素比较多见。

所以现在对复发性流产的治疗，专家共识建议对患者进行全面系统的筛查，根据筛查的结果，分析出与复发性流产相关的主要因素和次要因素，对主要因素给予针对性的治疗，对次要因素如果综合治疗能够兼顾的话就给予综合治疗。

妇产医典：您怎样看待新共识对我国rsa诊疗格局的影响？

张建平教授：当然，此版共识的发表对规范我国复发性流产的诊治会起到一个积极的作用。因为前面也提到，目前国内复发性流产的诊治亟待规范，所以此版专家共识发表以后我们会通过不同渠道的传播让大家学习，包括公开发表后相关领域的专家可以学习，我们也通过指南巡讲会、各类研讨会来对此版共识的内容进行解读，让基层单位的医生也可以很好的理解和学习。相信在这些举措将进一步提升我国复发性流产诊疗工作的规范性。

妇产医典：有关rsa的预后影响因素有哪些？rsa患者妊娠后如何进行临床管理？

张建平教授：复发性流产患者的预后主要与病因有关。如患者病因明确且轻微，可能治疗后预后较好；如患者病因不明，可能在治疗过程中无法给予针对性的治疗，可能预后就较差。此外，复发性流产的危险因素评估也是影响预后的一大重要因素，准确评估出危险因素，给予正确、恰当的治疗，患者则可获得较好的预后。

总的来讲，病因明确的复发性流产患者，治疗效果是相对比较好的，除非是异常胚胎的自然淘汰，但对于这方面的问题，可以通过第三代试管婴儿技术，做移植前的检查来挑选优质胚胎避免自然淘汰。

对于复发性流产患者妊娠后的管理，监护非常重要。由于复发性流产患者妊娠后再次流产、胎儿先天性缺陷、妊娠中晚期并发症的发生率高，产科将其作为高危妊娠来进行管理，因而相较于普通孕产妇，应更加密切地监测复发性流产患者胎儿的发育情况。建议每个月做一次b超，观察胎儿的生长发育情况，妊娠中晚期时严密监测患者胎盘的功能，没有任何并发症的情况下，建议在38~39周终止妊娠；如果有并发症或者合并症的情况下，应适时终止妊娠。

复发性流产患者终止妊娠的时机非常重要，很多产科医生尚未理解或掌握复发性流产的诊治，依然按照常规产科的诊疗思路，在预产期之前不引产，甚至对于低危妊娠的患者到了41周才引产，而随着妊娠的进展，尤其在妊娠中晚期，妊娠合并症的病情可能会加重，患者胎盘功能下降，容易导致胎儿宫内缺氧。因此，对于38～39周和适时终止妊娠的概念，大家需要掌握。

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